Что такое бариатрическая хирургия, виды операций и когда их делать

Благодаря лапароскопическим, роботизированным и эндоскопическим методикам (с доступом через естественные отверстия) бариатрическая хирургия, или хирургия ожирения, становится все менее инвазивной. Однако целесообразность применения этого метода, особенно эффективного для снижения избыточного веса, следует тщательно рассматривать только при наличии особых заболеваний и в качестве крайней меры, когда другие варианты (например, диета и физические упражнения) не принесли значительных результатов.

Что такое бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия определяется как комплекс хирургических процедур, используемых для лечения ожирения. В ее основе лежат различные операции на кишечнике и/или желудке, целью которых является долгосрочное снижение веса и, как следствие, улучшение качества жизни людей с ожирением, снижение риска возникновения заболеваний, связанных с избыточным весом, и смертности.

Поскольку бариатрическая хирургия не лишена рисков и осложнений, ее следует проводить только тем пациентам, для которых она необходима по медицинским показаниям специалиста.

Кому может быть проведена бариатрическая операция

Право на хирургическое лечение имеют только те пациенты, которые отвечают следующим критериям:

• Возраст от 18 до 60 лет (не является ограничительным критерием);
• Индекс массы тела (ИМТ) > 40;
• Индекс массы тела (ИМТ) > 35 с как минимум одним осложнением, связанным с ожирением, таким как диабет, гипертония, обструктивное апноэ сна, липидный профиль с высоким риском и т.д.; и
• тяжелый психологический дистресс, связанный с ожирением;
• Пациенты с заболеваниями суставов с риском развития остеоартрита;
• Приемлемый хирургический риск;
• Информированность о лечении и мотивация;
• Проведение других терапевтических мероприятий по снижению веса и лечению осложнений ожирения. 

Абсолютными противопоказаниями к операции являются:

• Некомпенсируемое биполярное расстройство;
• Шизофрения и психозы без компенсации;
• Некомпенсированная нервная булимия;
• Эндокринопатии, приводящие к вторичному ожирению;
• Алкогольная зависимость;
• Тревожные и/или депрессивные расстройства считаются негативным предиктором, если они не связаны с поддерживающей психиатрической программой;

Неконтролируемое расстройство пищевого поведения или расстройство переедания; пациенты с этим расстройством показаны к бариатрии в Киеве операции только после междисциплинарной оценки и психотерапевтического лечения.

Показание к операции обычно дается только в конце диагностико-терапевтического и вспомогательного пути, в течение которого за пациентом следит междисциплинарная команда, состоящая из различных специалистов (хирург, диетолог/диетолог и психолог/психиатр), чтобы определить наиболее подходящее лечение в соответствии с состоянием его здоровья.

Виды операций

Существуют различные виды бариатрической хирургии. Целесообразность проведения такой операции должна оцениваться с учетом особенностей пациента и его заболевания, а также краткосрочных и долгосрочных рисков и преимуществ.

Бариатрические операции можно разделить на макрокатегории в соответствии с механизмом их действия:

• Механические ограничительные вмешательства, направленные на создание механического препятствия для транзита пищи (например, бандажирование желудка);
• Смешанные вмешательства, оказывающие как рестриктивное, так и мальабсорбирующее действие (например, желудочное шунтирование);
• Мальабсорбтивные вмешательства (например, билиопанкреатический диверсионный аппарат);
• Эндоскопические процедуры (например, эндогастральный баллон, упакованный в силикон).

Сегодня в Италии наиболее часто используются следующие операции: частичная вертикальная гастрэктомия (или рукавная гастрэктомия), бандажирование желудка, шунтирование желудка и билиопанкреатическая диверсия, все они выполняются предпочтительно лапароскопическим методом.

Желудочное бандажирование

Это ограничительный тип операции, который заключается в установке регулируемого кругового силиконового бандажа вокруг верхней части желудка для создания небольшого желудочного мешочка чуть ниже пищевода. Протез может быть отрегулирован врачом снаружи для изменения сужающего эффекта. Это обратимая, малоинвазивная операция, которая позволяет сбросить около 50 % лишнего веса. Возможные побочные эффекты — желудочно-пищеводный рефлюкс и

Частичная вертикальная гастрэктомия или рукавная гастрэктомия

Это ограничительная и необратимая операция, которая заключается в резекции значительной части желудка (примерно 80-90%): оставшаяся часть приобретает трубчатый вид. Таким образом, чувство сытости достигается раньше. Удаление части желудка также связано с уменьшением секреции некоторых гормонов, отвечающих за чувство голода. Такое вмешательство позволяет сбросить около 60 % лишнего веса при низком риске повторного набора потерянных килограммов (20-30 %). С другой стороны, возможны даже серьезные побочные эффекты, такие как желудочные фистулы (патологические канальцы).

Рассмотрим различные виды бариатрической хирургии — от рестриктивной до малабсорбционной.

Рукавная гастрэктомия и рукавная гастрэктомия с фундопликацией

Операция рукавной гастрэктомии заключается в частичной вертикальной резекции желудка (вертикальная частичная гастрэктомия). «Желудок делится на 2 части по вертикали с помощью специальных механических швов.

Затем удаляется левая часть желудка, которая составляет около 80 % всего желудка. Оставшийся на месте желудок принимает форму «рукава. Оставшаяся часть желудка будет выполнять те же функции, что и до операции. Это, по сути, не меняет физиологический транзит принимаемой пищи, хотя наблюдается ускоренное опорожнение желудка. Операция необратима.

Вариант рукавной гастрэктомии с фундопликацией, или рукав Россетти, или модифицированный рукав, разработанный нашей командой, отличается от рукавной гастрэктомии наличием антирефлюксной пластики (фундопликации)».

В течение нескольких лет после операции рукавной гастрэктомии могут возникнуть следующие осложнения:

• переедание, которое может привести к расширению желудка, вызывая постоянное повышение давления внутри желудочного мешка: это приводит к невозможности введения все большего количества пищи, а значит, к прекращению потери веса или восстановлению. Коррекция дилатации требует повторного хирургического вмешательства;
• послеоперационное кровотечение, которое может потребовать повторной операции;
• эпизоды желудочно-пищеводного рефлюкса вплоть до настоящей рефлюксной болезни с необходимостью конверсии рукавной гастрэктомии в шунтирование;
• функциональные расстройства, такие как тошнота, рвота, непереносимость твердой пищи, которые имеют тенденцию к самоограничению при адекватном питании и соответствующей медикаментозной терапии;
• желудочный свищ (ранний или отдаленный), т.е. небольшое отверстие в желудочном шве: свищ может быть вылечен эндоскопическим способом (эндогастральный протез или косичка) или потребовать повторной операции.

Пликация желудка

Пликация представляет собой менее инвазивную эволюцию рукавной гастрэктомии. Ограничение желудка достигается путем складывания его на себя и сшивания его части. Таким образом достигается сокращение желудка на 80 % от его первоначального объема. Как и при рукавной гастрэктомии, функции желудка, объем которого только уменьшается, сохраняются, и физиологический транзит принимаемой пищи не изменяется. Этот вид операции полностью обратим.

Основными осложнениями после пластики желудка являются:

• послеоперационное кровотечение, которое может потребовать повторной операции;
• дряблость желудочного шва, приводящая к возможности постепенного введения большего количества пищи и, как следствие, остановке или восстановлению потери веса. Коррекция требует повторной операции.

Желудочное шунтирование через петлю

Классическая операция заключается в создании небольшого желудочного мешочка, который не сообщается с остальной частью желудка, а напрямую соединен с тонкой кишкой на различном расстоянии от двенадцатиперстной кишки. Таким образом, большая часть желудка и двенадцатиперстная кишка полностью исключаются из транзита пищи. Операция является обратимой.

Результатом желудочного шунтирования является:

• уменьшение количества вводимой пищи, при этом для достижения сытости достаточно небольшого количества пищи;
• снижение аппетита, связанное с поступлением свежепережеванной пищи в тот отдел кишечника, который не привык принимать ее в таком виде;
• преждевременное насыщение различной степени;
• неспособность усвоить большую часть пищи, которая остается непереваренной.

 В течение нескольких месяцев и лет после операции могут возникнуть следующие осложнения:

• железодефицитная анемия и/или дефицит витамина B12 и/или фолиевой кислоты: в основном это связано с исключением большей части желудка и всей двенадцатиперстной кишки из транзита пищи. Это осложнение можно предотвратить или скорректировать путем перорального, внутримышечного или внутривенного введения дефицитных веществ;
• остеопороз с дефицитом кальция, также связанный с тем, что пища больше не проходит через двенадцатиперстную кишку, основное место ее всасывания. Может потребоваться пероральный прием добавок;
• язва в месте соединения желудка с кишечником (анастомотическая язва): это редкое осложнение, чаще встречающееся у курящих и пьющих людей, обычно предотвращается или устраняется с помощью медикаментозной терапии, но может потребовать повторного хирургического вмешательства;
• непереносимость приема некоторых продуктов, особенно жидкостей с высокой концентрацией сахаров, которая проявляется потливостью, чувством истощения, учащенным сердцебиением и возможными обмороками (демпинг-синдром). Эта симптоматика преходящая и субъективная: она проходит при соблюдении диетических и поведенческих правил, указанных командой;
• внутренняя грыжа, которая приводит к закупорке кишечника и часто требует хирургического вмешательства.

 Мини-желудочное шунтирование

Операция заключается в создании небольшого вертикального желудочного мешочка, предназначенного для размещения пищи и больше не сообщающегося с остальной частью желудка, который, однако, оставляют на месте. «Как и при желудочном шунтировании, при мини-желудочном шунтировании желудок и двенадцатиперстная кишка полностью исключаются из транзита пищи. Снижение массы тела происходит за счет механизма уменьшения количества вводимой пищи и раннего чувства насыщения различной степени.

В течение нескольких месяцев и лет после операции, помимо побочных эффектов, характерных для By pass, может возникнуть билиарный рефлюкс-гастрит, который поддается коррекции медикаментозной терапией, но в исключительных случаях может потребовать повторной операции.

Гастропластика с клипсой (BariClip)

Гастроскопия с клипсой (BariClip) — это недавно появившаяся обратимая хирургическая техника с лапароскопическим подходом, которая заключается в установке титановой клипсы, покрытой силиконом, на желудок.

Клипса разделяет желудок на 2 вертикальные части и, будучи закрытой, действует, создавая желудочный мешок, через который может проходить пища, и «исключая» остальную часть желудка. Таким образом, как и при рукавной гастрэктомии, не происходит удаления части желудка: клипса устанавливается с достаточным давлением на стенки желудка, чтобы удерживать сформированный желудочный мешок закрытым, не вызывая ишемии, изъязвления или травмы обрабатываемой области.

Цель, как и в случае с рукавом, состоит в том, чтобы способствовать раннему ощущению сытости, тем самым уменьшая желание поесть и ограничивая объем потребляемой пищи. Данные исследований, проведенных к настоящему времени в среднесрочной перспективе, обнадеживают: более чем через 3 года более 92 % пациентов улучшили качество жизни в результате снижения веса после вмешательства. Некоторые данные также указывают на снижение риска развития проблем с желудочным рефлюксом после операции. Наконец, осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, такие как фистула, сведены к нулю.

Именно из-за экспериментального характера процедуры существуют особые показания к этому виду лечения. В частности, к этой процедуре могут быть допущены следующие пациенты:

• пациенты с повышенным риском образования фистул, например, диабетики, пациенты, находящиеся на диализе;
• те, кто в течение длительного времени принимал кортикостероиды;
• те, у кого индекс массы тела составляет от 30 до 40 и кому не требуется значительная потеря веса;
• те, кто не хочет подвергаться необратимой процедуре.

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение, то есть период после операции, в течение которого пациенты проходят регулярные обследования, так же важно для достижения целей бариатрической хирургии, как и сама операция.

Контрольный визит состоит из беседы с хирургом, диетологом и, возможно, психологом. Визиты назначаются через 1 месяц после операции, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 1 год, а начиная с первого года и далее — каждый год. С помощью интервью и анализа крови можно

• следить за ходом снижения веса
• внести коррективы в привычки питания
• скорректировать любое лечение;
• предотвратить, выявить и вылечить возникновение любых долгосрочных осложнений после операции.