Менопауза — диагностика, описание, физиология

Менопауза — это последний менструальный период, универсальная и необратимая часть общего процесса старения, поскольку она затрагивает репродуктивную систему женщины. Менопауза диагностируется после 12 месяцев аменореи и характеризуется множеством симптомов, которые включают, помимо прочего, изменения регулярных, предсказуемых менструаций; выраженная симптоматика вазомоторных и урогенитальных проявлений, таких как сухость вагины и диспареуния; понижение качества сна и эмоциональные переживания.

• Диагностика
• Клинические эффекты
• Маркеры менопаузы
• Остеопороз
• Гормональная заместительная терапия
• Негормональная терапия

Диагностика

Менопауза диагностируется после года аменореи. Гормональные всплески и клиническая симптоматика возникают в течение периода до и сразу после менопаузы; этот отрезок времени часто называют климактерическим или перименопаузальным, но все чаще его называют менопаузальным переходом.

Клинические эффекты

Во время менопаузального перехода происходят физиологические изменения в реакции на гонадотропины и их секреции с широкими вариациями уровней гормонов. Женщины часто испытывают ряд симптомов, в том числе следующие:

• приливы (наиболее часто);
• отсутствие сна;
• набор веса;
• вздутие живота;
• изменения настроения;
• нерегулярные менструации;
• мастодиния;
• депрессия;
• мигрени.

Временной паттерн клинической симптоматики, следующий:

• Симптомы часто появляются за 6 лет до последней менструации и продолжаются в течение различного количества лет после последней менструации.
• По мере того, как прогрессируют годы постменопаузы, с сопутствующей потерей реакции яичников на гонадотропины, связанные аффективные симптомы менопаузы также уменьшаются.

При гинекологическом осмотре эффекты истощения гормонов гонад (которые могут отмечаться у некоторых женщин до наступления менопаузы) следующие:

• При потере эстрогена эпителий влагалища становится краснее, так как эпителиальный слой истончается, а мелкие капилляры под поверхностью становятся более заметными.
• Позже, по мере дальнейшей атрофии вагинального эпителия, поверхность становится бледной из-за уменьшения количества капилляров.
• Уменьшается шероховатость, и стенка влагалища становится гладкой.
• Менопаузальный яичник уменьшается в размерах и больше не пальпируется при гинекологическом осмотре.
• Матка становится меньше.
• Фибромы, если они присутствуют, становятся менее симптоматичными, иногда уменьшаются до такой степени, что их больше невозможно пальпировать при ручном гинекологическом исследовании.
• У пожилых женщин наблюдается общая потеря тонуса мышц таза, иногда проявляющаяся опущением репродуктивных органов или органов мочевыводящих путей.

Урогенитальные эффекты пониженного уровня гормонов, следующие:

• Снижение pH мочи, ведущее к изменению бактериальной флоры, может привести к зуду и выделениям с неприятным запахом.
• Изменения влагалища часто приводят к инсерционной диспареунии.
• Облегченные формы эндометриоза и аденомиоза.
• Атрофический цистит, если он присутствует, может имитировать инфекцию мочевыводящих путей.

Маркеры менопаузы

Лабораторные маркеры менопаузы включают следующее:

• Увеличение уровня сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и снижение уровня эстрадиола и ингибина являются основными эндокринными изменениями, происходящими при переходе к менопаузе.
• Уровни ФСГ выше, чем уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), и оба поднимаются до даже более высоких значений, чем наблюдаемые при скачках во время менструального цикла.
• Подъем ФСГ предшествует подъему ЛГ; ФСГ является диагностическим маркером недостаточности яичников, в то время как ЛГ не требуется для постановки диагноза.
• Большие циклические колебания эстрадиола и эстрона, наблюдаемые во время менструального цикла, прекращаются, а колебания уровней незначительны и несущественны, при этом среднее значение значительно ниже.
• Никаких специфических изменений функции щитовидной железы, связанных с менопаузой, не обнаружено.

Изменения эндометрия

• Биопсия эндометрия может показать различные проявления эндометрия, от умеренно пролиферирующего до атрофического.
• После менопаузы секреторных изменений не наблюдается, потому что не происходит овуляции и, следовательно, не образуется желтое тело, вырабатывающее прогестерон.
• Гиперплазия эндометрия является признаком гиперстимуляции эстрогенами из эндогенных источников или заместительной терапии и может быть предвестником рака эндометрия.
• Гиперплазию эндометрия также можно предположить по результатам ультразвукового исследования (например, толщина эндометрия> 5 мм), которые полезны для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин в постменопаузе.

Остеопороз и менопауза

Убывание костных тканей увеличивается к завершению менопаузального перехода и длится в продолжение нескольких лет после менопаузы. Женщин в постменопаузе и пожилых женщин следует лечить на ранней и длительной основе, если нет противопоказаний к такому лечению.

Текущие варианты лечения для предотвращения переломов у женщин при постменопаузе с остеопорозом включают следующее:

• Бисфосфонаты (алендронат, этидронат, ибандронат, ризедронат, золедроновая кислота).
• Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM; например, ралоксифен).
• Гормональные препараты.
• Витамин D.
• Кальцитонин.
• Моноклональные антитела.
• Calcium
• Эстрогеновая терапия (считается лечением второй линии при остеопорозе).

Заместительная терапия

Основные причины для лечения симптомов менопаузального перехода и актуальной менопаузы следующие:

• для облегчения вазомоторных симптомов;
• снижение риска нежелательной беременности;
• чтобы избежать нерегулярности менструального цикла;
• сохранить костные ткани;
• снизить риск заболевания;
• улучшить качество жизни.

Риск заболевания

В рамках инициативы по охране здоровья женщин (WHI) большая безопасность и возможная польза от гормональной или эстрогеновой терапии для женщин в возрасте от 50 до потенциального вреда для пожилых женщин наблюдались в отношении следующего:

• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• инфаркт миокарда;
• колоректальный рак;
• общая смертность;
• глобальный индекс хронических заболеваний.

Хотя немедленное использование гормональной или эстрогеновой терапии в ранний период постменопаузы может снизить риск ИБС, WHI четко показал, что женщинам более 9 лет после менопаузы не следует начинать гормональную терапию или терапию эстрогенами для профилактики ИБС.

Пути введения гормональной терапии, следующие:

• оральный;
• трансдермальный;
• крем, кольцо или таблетка для вагинального введения при вагинальных симптомах.

Противопоказания к терапии эстрогенами включают следующее:

• скрытое вагинальное кровотечение;
• тяжелое заболевание печени;
• беременность;
• венозный тромбоз;
• в личном анамнезе рак груди.

Хорошо дифференцированный и ранний рак эндометрия после завершения лечения злокачественного новообразования больше не является абсолютным противопоказанием. Одни только прогестины могут облегчить симптомы, если пациент не переносит эстрогены.

Негормональная терапия

В июне 2013 года FDA одобрило пароксетин мезилат в качестве первой негормональной терапии вазомоторных симптомов (VMS) (приливов), связанных с менопаузой.