Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧС) представляют собой подгруппу заболеваний, относящихся к краниофациальным болевым синдромам и затрагивающих такие анатомические элементы, как височно-нижнечелюстной сустав, жевательные мышцы и связанные с ними мышечно-скелетные структуры головы и шеи. Пациенты с TMD часто страдают от локализованной боли, измененной кинетики нижней челюсти, шумов в суставах (например, щелчков, хруста) и могут жаловаться на менее специфические симптомы, включая оталгию, удушье, шум в ушах, головокружение, боль в шее и головные боли. Хотя это расстройство не опасно, оно может сильно повлиять на качество жизни человека, особенно если симптомы становятся хроническими.
Первоначально было принято считать, что хроническая боль, связанная с ТМД, зависит исключительно от точных периферических воздействий, в частности, от хронического воспаления височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), локализованных микротравм на уровне жевательных мышц и оро-моторной дисфункции. Однако последующие наблюдения показали слабую корреляцию между выраженностью боли и патологией тканей, и было подчеркнуто, что периферические этиологические факторы не поддаются четкой идентификации у этих пациентов. Более того, очевидная коморбидность между ТМД и соматическими функциональными синдромами (например, фибромиалгией, усталостью и синдромом раздраженного кишечника) породила дополнительные вопросы.
Систематический обзор китайской исследовательской группы наиболее важных нейровизуализационных исследований в данной области
С целью пролить свет на нейрофизиологическую основу хронической боли, связанной с ТМД, и сделать обзор основных функциональных и структурных изменений, отмеченных в литературе, китайская исследовательская группа (Yuanyuan Yin 2020) провела систематический обзор наиболее важных нейровизуализационных исследований в этой области и рассмотрела основные результаты, полученные на сегодняшний день.
В частности, ученые сосредоточились на всех вариантах, структурных и функциональных, основных неврологических систем черепно-лицевой обработки боли (например. тригеминально-таламо-кортикальный восходящий путь) и всех функционально связанных с ними центральных областей: дополнительная моторная зона (SMA), дорсолатеральная префронтальная кора (dlPFC), первичная моторная кора (M1), первичная соматосенсорная кора (S1), средняя поясная кора (MCC), медиальная префронтальная кора (mPFC), передняя/задняя поясная кора (ACC/PCC), передняя/задняя инсулярная кора (aIC/pIC), периакведуктальное серое вещество (PAG), главное сенсорное ядро тройничного нерва (Vp), большой шов (RM) и каудальная часть спинального ядра тройничного нерва (SpVc).
Результаты систематического обзора
Тригеминально-таламокортикальная система: Микроструктурные изменения корешков тройничного нерва были подтверждены и связаны с длительным увеличением периферического ноцицептивного входа. Кроме того, интересные изменения были зарегистрированы в каудальной части спинномозгового ядра тройничного нерва (SpVc), субъядра, ответственного за обработку оро-фациальных ноцицептивных входов. В SpVc пациентов с ТМД наблюдается локальное уменьшение объема серого вещества и одновременное увеличение кровотока. Уменьшение объема серого вещества связано с возможной гипотрофией/атрофией глии, потерей нейронов и уменьшением плотности дендритов, а увеличение паренхимального кровотока — с определенной компенсаторной реакцией, зависящей от повышенной нейронной активности в контексте клеточно-глиальной гипотрофии. Кроме того, была выдвинута гипотеза, что постоянный ноцицептивный вход тройничного нерва вызывает структурные изменения таламуса (увеличение объема серого вещества), создавая облегченный путь для сенсорной информации, передаваемой от таламуса к первичной соматосенсорной коре (S1).
Эти результаты подтверждают повышенную возбудимость путей обработки ноцицептивной информации и объясняют, почему симптоматические субъекты с ТМД испытывают боль даже в случае безобидных, не вызывающих боли стимулов.
Латеральная и медиальная болевая система: Латеральная и медиальная болевые системы — это два различных пути обработки боли, которые отвечают за индивидуальные различия, испытываемые людьми с болевыми симптомами. Как описано в предыдущих исследованиях (Kulkarni B et al.; 2005)2 , латеральная система вовлечена в чисто сенсорное восприятие боли (она проецируется от латеральных ядер таламуса к первичной и вторичной соматосенсорной коре), в то время как медиальная система вовлечена в эмоциональную обработку, связанную с болью (она проецируется от медиальных ядер таламуса к передней поясной коре, инсулярной коре и префронтальной коре). По мнению авторов обзора, наличие нарушений в ноцицептивной обработке вследствие структурных и функциональных изменений этих двух сетей будет подтверждено.
Эти результаты могут объяснить, наряду с предыдущими наблюдениями (Rodriguez, E et al.; 2017)3, почему черепно-лицевая боль, особенно в хронических контекстах, вызывает эмоциональные и аффективные реакции, абсолютно несравнимые с болью, локализованной в других областях тела.
Сеть режима по умолчанию: Сеть режима по умолчанию (DMN) — это функциональная сеть взаимосвязанных областей мозга. Эта сеть активируется в состоянии покоя, особенно когда человек не сосредоточен на выполнении конкретных задач и когда он находится в состоянии «блуждания ума». DMN обычно ассоциируется с деятельностью самоанализа, памяти, когнитивных функций и внутренней обработки информации. Предыдущие исследования показали, что дисфункция DMN может быть связана с когнитивными и поведенческими нарушениями, которые обычно наблюдаются у пациентов с хронической болью. Эти аспекты подчеркивают важность изучения систем внимания и динамики DMN.
У этих пациентов, например, наблюдался особый феномен: при выполнении конкретных задач не происходит физиологической деактивации областей ДМН; напротив, наблюдается необычная активация медиальной префронтальной коры (МПФК) и задней поясной коры (ЗПК). PCC обычно активируется в присутствии эмоционально значимых стимулов и участвует в контекстуализации болевых стимулов; когда пациентам приходится выполнять когнитивные задачи с эмоциональным вмешательством, ее чрезмерная активация может быть связана с усилением спонтанной боли. С другой стороны, МПФК задействуется во время выполнения задач с эмоциональным участием и для модуляции антиноцицепции (нисходящая модуляция боли).
Медиальная префронтальная кора (МПФК) и задняя поясная кора (ЗПК) — две функционально связанные области, вовлеченные в аттенционные и интроспективные функции; их аномальная активация может отражать тенденцию субъектов с ТМД фокусироваться на интроспективных мыслях и собственном внутреннем состоянии. Эта динамика, в свою очередь, может привести к замедлению поведенческих реакций.
Кроме того, в случае экспериментального выполнения заданий с эмоциональным вмешательством, были выявлены функциональные разрывы в определенных областях DMN и вовлечение таких областей, как прекунеус (PCu), ретро-сплениальная кора, миндалина, таламус и области в зрительной коре. Выявленные результаты могут быть связаны с другой проблемой, обычно наблюдаемой у этих пациентов, а именно с ментальными руминациями, связанными с болью. Связанная с болью ментальная руминация состоит из непрерывных, постоянных мыслей о боли и коррелирует с повышенной функциональной связью между mPFC, PCC, PCu, ретросплениальной корой, средним дорсальным таламусом и периакедуктальной серой.
Увеличение мозгового кровотока в передней поясной коре (ППК), дорсо-латеральной префронтальной коре (ДЛПФК) и прекунеусе (ПКу), с другой стороны, объясняет снижение когнитивных способностей пациентов при выполнении задач на внимание и в присутствии когнитивных и эмоциональных помех.
Кроме того, сообщалось, что у этих людей толщина коры в лобной области и вентролатеральной префронтальной коре (vlPFC) будет больше. Толщина коры в орбитофронтальной коре (OFC) отрицательно коррелирует с неприятностью боли (т.е. чем сильнее боль, тем меньше толщина коры), тогда как толщина коры в левой вентромедиальной префронтальной коре положительно коррелирует с нейротизмом (т.е. чем больше нейротизм, тем больше толщина коры).
Нейротизм является фундаментальной чертой личности и характерен для людей, которые легко испытывают такие чувства, как тревога, гнев, зависть, чувство вины и подавленное настроение, и свидетельствует о личности, которая плохо реагирует на стрессовые факторы. Следовательно, такие испытуемые будут более склонны интерпретировать обычные ситуации как угрожающие, незначительные неудобства как безнадежно трудные и будут подвержены большему риску развития психических расстройств невротического типа.
Изменение нисходящих систем контроля боли: У пациентов с ТМД учитывается дисфункциональная динамика, присущая периакведуктальному серому веществу и рапе nucleus magnus, двум ключевым регионам эндогенной системы торможения боли. Они модулируют восходящие входы восприятия боли от периферических тканей и нисходящие проекции от таких областей мозга, как передняя поясная кора и медиальная префронтальная кора. Эти области в разной степени влияют на эффективность эндогенной анальгезии, и эти снижения функции (клеточная дентритная редукция в спинном мозге) могут дать дополнительные объяснения динамики центральной сенситизации у пациентов с ТМД.
Моторные аспекты боли, связанной с ТМД: Нейровизуализационные исследования показали структурные и функциональные изменения в моторных корковых системах (первичная моторная зона, стриатум и дополнительная моторная зона). Постоянная боль действительно может подавлять защитные движения и ухудшать двигательную активность из-за дезадаптивной нейропластичности моторной коры. Во время когнитивных интерференционных тестов (например, тест Струпа) было обнаружено, что у пациентов снижена активность первичной и дополнительной моторных областей — признаков вероятных компенсаторных механизмов, полезных для повышения двигательной активности и планирования.
Следует также отметить, что неконтролируемые стрессоры (такие как хроническая постоянная боль) в долгосрочной перспективе могут привести к такому явлению, как «выученная беспомощность», т.е. дезадаптивной реакции, характеризующейся обеднением поведенческих моторных стратегий бегства, дефицитом мотивации и моторного обучения. Обнаружение увеличенного объема серого вещества в путамене и правом глобусе паллидусе, областях, чувствительных к ноцицептивным стимулам и участвующих в обработке поведенческих реакций, предполагает возможную соматотопическую реорганизацию с вероятными нейро-клеточными гипертрофическими признаками.
Аберрантные реакции на механические стимулы: Пациенты, страдающие от хронической боли, связанной с ТМД, подвержены явлениям усиления перцептивного сенсорного прессора, что связано с вероятной перенастройкой сомато-сенсорной системы. Подтверждены изменения в обработке, переработке и преобразовании сенсомоторных входов. Кроме того, наблюдались нарушения в вибротактильной чувствительности и активации после низкочастотной стимуляции, с сопутствующей реакцией билатеральной передней поясной коры (ППК) и контралатеральной миндалины.
Использование ортоптики помогает в лечении патологической картины
Консервативные подходы с использованием ортоптики дают удовлетворительные клинические результаты. Недавний мета-анализ, проведенный исследователями, показал, что обычные ортоптические шины, при правильной регулировке, демонстрируют определенную эффективность в уменьшении боли, связанной с ТМД. Шины предназначены для улучшения функциональных движений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), устранения окклюзионной интерференции, уменьшения влияния окклюзии на положение сустава, улучшения жевательной функции и снижения аномальной мышечной активности.
Было предположено, что эти нормализации могут помочь пациентам как на когнитивном уровне, делая их более осведомленными о привычной парафункции полости рта, так и на проприоцептивном уровне. Кроме того, была выдвинута гипотеза, что эти элементы могут более или менее непосредственно воздействовать на функциональность центральных моторных зон, участвующих в жевательной функции.
Наконец, положительные изменения в работе мозга и нейропластической реорганизации в долгосрочной перспективе, вызванные консервативными вмешательствами, похоже, подтвердились.
Височно-нижнечелюстные расстройства и осанка: миф, который нужно развеять?
Чтобы ответить на этот вопрос, мы обратимся к недавнему обзору, опубликованному в 2019 году в «Европейском журнале позвоночника» (Langella F. et al. 2019)4 , и мета-анализу, опубликованному в 2020 году в «Журнале телесной работы и терапии движением» (de Oliveira-Souza et al. 2020)5. В этих работах были официально опровергнуты повторяющиеся убеждения о наличии корреляции между ТМД и деформациями позвоночника. В статье ясно читается, что «кранио-цервикальная осанка у лиц с ТМД схожа с таковой у лиц без ТМД» (цит.).
Очевидно, что идея о возможности коррекции осанки с помощью окклюзионных вмешательств или, наоборот, о возможности влияния на окклюзию с помощью постуральной терапии является мифом, который необходимо развеять. С другой стороны, симптоматологические и функциональные корреляции между соматической системой и гнатологической сферой, такие как нейромышечные влияния и связанные с ними симптомы шейного отдела позвоночника, можно считать истинными.
У пациентов с ТМД наблюдаются:
- сниженная сопротивляемость/эффективность мышц-разгибателей шеи;
- сниженная подвижность верхнего шейного отдела;
- сниженная глобальная подвижность шейного отдела;
- повышенная самоотчетная инвалидность шеи.
Учитывая сказанное и принимая во внимание вышеупомянутые функциональные и нео-био-структурные последствия, возможно, пришло время пересмотреть общепринятые убеждения по этому вопросу и переориентировать наши представления о том, каковы реальные взаимосвязи между окклюзией, нервной системой и сомой.
